Kieslijst

_____________________________________________________________________________________________________
Model H 1
Kandidatenlijst
Met dit formulier stelt u, als inleveraar van de kandidatenlijst, kandidaten verkiesbaar voor een verkiezing.

_____________________________________________________________________________________________________
1. Verkiezing
Het gaat om de verkiezing van:
de gemeenteraad van Helmond

_____________________________________________________________________________________________________
2. Kieskringen (alleen invullen bij de verkiezing van de Tweede Kamer, Eerste Kamer, of de provinciale
staten van een provincie met meer dan één kieskring)

_____________________________________________________________________________________________________
3. Aanduiding van de politieke groepering
Aanduiding boven de kandidatenlijst: Helmond Aktief

_____________________________________________________________________________________________________
4. Kandidaten op de lijst
naam voorletters geboortedatum woonplaats
1 van Mullekom T.J. (Theo) (m) 16 april 1939 Helmond
2 van Aert J.L. (Jan) (m) 25 februari 1950 Helmond
3 van Hagen B.J. (Diny) (v) 9 juli 1951 Helmond
4 van Vugt G.P.A. (Gerard) (m) 15 september 1947 Helmond
5 Verleisdonk G.D. (Ger) (m) 15 juni 1960 Helmond
6 Nyawade F.K. (Kadogo) (v) 16 juli 1960 Helmond
7 Goossens J.W.M. (Hans) (m) 23 april 1965 Helmond
8 van Bussel W.J. (Willie) (m) 26 mei 1948 Helmond
9 Claassen J.J.H.F. (Jorien) (v) 23 mei 1983 Helmond
10 van Dijk W.H.A. (Wendy) (v) 20 juli 1974 Helmond
11 Stokbroeks A.A.H.M. (Sandra) (v) 7 september 1963 Helmond
12 Claassens H.C.F. (Henriëtte) (v) 14 januari 1958 Helmond
13 Dingemans H.L. (Erika) (v) 9 januari 1969 Helmond
14 Geeven C.M. (Carel) (m) 23 december 1945 Helmond
15 Giebels W.A.C.P. (Miriam) (v) 24 juni 1968 Helmond
16 Liebregts J.T.J. (Jacqueline) (v) 2 maart 1984 Helmond
17 Marcus M.A. (Marco) (m) 22 september 1958 Helmond
18 Martens M.F. (Martien) (m) 12 april 1950 Helmond
19 Merkx M.A.L. (Rinie) (m) 15 december 1954 Helmond
20 Ouwehand J.D.M. (Janine) (v) 24 februari 1973 Helmond
21 van der Putten J.C.T. (John) (m) 13 april 1970 Helmond
22 van Ros J.A.C. (Jos) (m) 28 februari 1930 Helmond
23 Sleegers M.W. (Tiny) (m) 26 mei 1950 Helmond
24 Smits J.M. (Hans) (m) 12 juni 1958 Helmond
25 van Tilburg J.G. (Sjef) (m) 25 november 1948 Helmond
26 Toll P.F.A. (Peter) (m) 12 juli 1992 Helmond
27 Visser D.J.L. (Debby) (v) 1 november 1991 Helmond
28 van der Vorst F.M.H.A. (Francois) (m) 5 december 1964 Helmond
29 van Vugt F.M.A. (Francis) (v) 20 januari 1971 Venray
30 Wayers J.A.M. (Janny) (v) 2 januari 1952 Helmond
31 van Wetten W.M.T.J. (Ine) (v) 25 september 1962 Helmond
32 van de Kimmenade E.E.M.A. (Lies) (v) 10 december 1945 Helmond
33 Slits A.P.H.M. (Dries) (m) 8 juli 1944 Helmond
34 Smits L.M.M. (Berry) (m) 4 augustus 1951 Helmond

________________________________________________________________________________________________________
5. Vervanger(s) voor het herstel van verzuimen
naam voorletters
van Vugt G.P.A. (Gerard)
postadres postcode plaats
Griftstraat 101 5704 GR Helmond

________________________________________________________________________________________________________
6. Gemachtigde voor het verbinden van de lijst tot een lijstencombinatie (niet bij de Eerste
Kamerverkiezing)
naam voorletters _________________________________________________________
postadres postcode plaats __________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
7. In te leveren bij de kandidatenlijst
Ik ben verplicht de volgende bijlage in te leveren bij de kandidatenlijst (aanvinken wat van toepassing is):
■ Een verklaring van de gemachtigde(n) van de politieke groepering(en) waarmee aan mij toestemming
wordt gegeven om de aanduiding boven de kandidatenlijst te plaatsen want ik heb een aanduiding boven
de lijst geplaatst (model H 3-1 of H 3-2).
□ Verklaringen van kiezers dat zij de lijst ondersteunen want de lijst komt niet in aanmerking voor de
ontheffing van deze verplichting (model H 4).
■ Een verklaring van iedere op de lijst voorkomende kandidaat dat hij instemt met zijn kandidaatstelling op
de lijst (model H 9).
■ Een kopie van een geldig identiteitsbewijs van iedere kandidaat die géén zitting heeft in het orgaan
waarvoor de verkiezing wordt gehouden.
□ Een betalingsbewijs van de waarborgsom want de lijst komt niet in aanmerking voor de ontheffing van
deze verplichting (model H 12).
□ Een verklaring van voorgenomen vestiging voor ieder op de lijst voorkomende kandidaat die niet
woonachtig is in het gebied waarop de verkiezing betrekking heeft (alleen bij gemeenteraads- of provinciale
statenverkiezingen en de eilandsraadsverkiezingen van het openbare lichaam Bonaire, Saba of Sint
Eustatius).

___________________________________________________________________________________________________________
8. Ondertekening door de inleveraar
Naam en voorletters Smits, L.M.M. (Berry)
Postadres, Postcode en plaats Troelstrastraat 59, 5707 JC Helmond
Datum _________________________________________________________
Handtekening ___________________________________________________